Travail en réseau et TCA

Ce texte écrit par le Dr Patrick HAKIMI, psychiatre, ancien membre du réseau ABELA a tout juste 10 ans.
Il n’a pas pris une ride et les principes décrits guident toujours notre pratique.

I – Intérêts du réseau

Il est maintenant clairement établi qu’en matière de TCA, les soins ambulatoires, au besoin séquentiels (Hôpital de Jour), constituent le pivot de la prise en charge, privilégiant l’accompagnement sur la durée, seul à même de favoriser des réaménagements intra-psychiques et intra-familiaux durables, des inflexions comportementales pérennes. Il s’agira donc de se dégager d’emblée, et ce même si une hospitalisation s’avère rapidement indispensable, de la loi du tout ou rien, induisant, chez le patient et son entourage, le fantasme d’une hospitalisation miracle qui permettrait, sur le mode plus ou moins subtilement affiché de la coercition, la restitution ad integrum, souvent bien illusoire et dans tous les cas friable.

En théorie, au départ, la prise en charge est de fait uni ou bifocale (psychiatre et/ou nutritionniste) et si cet étayage se révèle insuffisant, une orientation vers le CSAA est indiquée. En pratique, l’Espace Barbara étant bien repéré et connu par les médecins généralistes de l’agglomération nantaise, les cas d’apparence les plus graves sont généralement directement orientés vers cette structure de soins et ce n’est que dans un second temps, plus ou moins proche, qu’ils peuvent être adressés à un psychiatre de ville.

          Sous l’impulsion du Pr Venisse, et devant la nécessité de mieux flécher le parcours de soins de ces patients, de prendre en compte la multiplicité des regards en fonction de la spécialisation des intervenants et, par leur convergence, d’optimiser des prises en charge dont la multidisciplinarité apparaît comme essentielle, s’est constitué à partir de 2006 un réseau de santé pour les patients atteints d’anorexie et/ou de boulimie. Il lui a été attribué le nom d’ABELA (Anorexie Boulimie en Loire-Atlantique). Après discussion, le parti fut pris de le construire autour de l’objectif principal d’amélioration des compétences des professionnels et non de le centrer sur l’inclusion de patients dans un parcours fléché.

Extraits de la Charte du réseau ABELA :

– quelques-uns des principes qui nous ont guidé :

. le réseau réunit tous les professionnels du champ psychologique, médical et social qui veulent coordonner leurs actions(addictologues, psychiatres, nutritionnistes, pédiatres, médecins généralistes, sophrologues, travailleurs sociaux, infirmiers et médecins scolaires,…)

. le réseau propose une prise en charge globale individualisée et modulable au sein d’une équipe pluridisciplinaire que le réseau se charge de coordonner. Il offre aux personnes anorexiques et/ou boulimiques la diversité des compétences des acteurs du réseau.

. le réseau permet de se former ensemble et de confronter les pratiques. (Il n’y a pas de hiérarchie dans le réseau).

–       ce réseau de santé a pour objectifs :

. améliorer les compétences des professionnels (formations)

. élaborer des stratégies thérapeutiques pluridisciplinaires (dimension psychologique et nutritionnelle)

. assurer un échange de pratiques de soins

. créer un outil ressource pour les professionnels (annuaire)

. améliorer la coordination des professionnels au niveau du soin (réunion de coordination, synthèses cliniques à propos des patients, outil de communication…)

. développer l’articulation des intervenants du médical, du psychologique et du social

. assurer un dépistage plus précoce et un accès plus rapide et plus facile aux soins pour le patient (formation des intervenants de 1èreligne, protocole de dépistage…)

. améliorer et clarifier l’information et l’orientation des patients anorexiques boulimiques et de leur entourage (annuaire des structures et professionnels, plaquette du réseau…)

. accompagner et soutenir la famille des patients (groupe de parole)

. assurer des actions de prévention

. évaluer le fonctionnement et l’efficacité du réseau

Notre réseau, tel qu’il s’est constitué autour de l’échange des pratiques et de formations communes, a permis que se construise une philosophie du soin où chacun peut se reconnaître tout en gardant sa place et sa compétence spécifique.

Au cours de ces premières années d’élaboration commune et de participation à des séminaires de formation, des liens se sont créés, facilitant en retour les articulations que notre pratique quotidienne requiert.

Ces dernières années, du fait notamment d’un assèchement des financements, la vie du réseau est principalement scandée par les réunions cliniques mensuelles, où sont abordés les cas de patients de manière impromptue ou plus formalisée (synthèses programmées). La présence, lors de ces réunions, de professionnels appartenant au réseau mais extérieurs à la prise en charge évoquée apporte souvent un éclairage précieux en ce qu’il est dégagé des mouvements transfero-contre-transférentiels et des projections clivantes du patient et de sa famille.

          En ce qui concerne ce dernier point, la projection des clivages internes du patient ou du groupe familial sur les structures et les soignants impliqués, les échanges autour de ces questions permettent que ces mécanismes soient reconnus et élaborés par les différents intervenants afin de se dégager des impasses vers lesquelles ils peuvent nous entraîner, d’éventuellement réajuster la stratégie thérapeutique, avec l’espoir que cette fonction intégrative et métabolisante puisse être intériorisée par le patient.

          Le choix du lieu où se tiennent ces réunions cliniques, l’hôpital mère-enfant, s’il fut dicté par des critères de disponibilité et de centralité géographique, n’en est pas moins symbolique de la fréquente préséance dans ces problématiques adolescentes de défaillances dans les interactions précoces.

solidité et souplesse du réseau (ou comment concilier sécurité et liberté)

          La structure d’un réseau, surtout quand il s’est constitué sur l’objectif de formation et d’émulation des soignants plutôt que sur l’inclusion formalisée de patients, permet une relative souplesse dans laquelle la liberté du praticien libéral n’est en aucune manière entravée.

          Cette souplesse est également appréciée des patients qui, tout en étant rassurés de bénéficier d’un tel maillage avec la garantie d’une articulation fluide entre les intervenants, ne se sentent pas soumis à l’obligation d’un parcours fléché, plus ou moins standardisé, restent libres de choisir tel ou tel praticien, éventuellement d’en changer, que ce spécialiste participe de près, de loin ou pas du tout au réseau.

Le réseau doit être en effet suffisamment serré pour parer à l’urgence, organiser les soins intensifs qui peuvent s’imposer, mais aussi suffisamment lâche pour laisser un peu de jeu, de marge de manœuvre dont le patient puisse se saisir pour être un minimum acteur de ses soins et non soumis passivement à une guidance autoritaire (d’où l’intérêt d’une contractualisation et d’une temporalisation des soins tels qu’elles sont en vigueur au sein d’une institution comme le CSAA).

          Le patient doit garder la possibilité – même si c’est rarement bon signe – de prendre ses distances avec le réseau de soins ou avec un des piliers du dispositif en place. Par exemple, si cet échappement concerne l’hôpital de jour, mobilisant trop massivement les défenses du patient pour ne pas susciter de résistances, le maintien du suivi avec son psychiatre et/ou son nutritionniste de ville feront que les ponts ne seront pas totalement rompus, que son cas continuera à exister au sein du réseau et qu’un retour pourra s’organiser, sans que la honte ou une radicalité jusqu’au-boutiste ne viennent lui faire obstacle.

          La métaphore du réseau : un réseau, c’est un filet. En tant que tel, il doit donc permettre des échappées. Mais si son maillage est suffisamment serré, il va constituer un outil de protection qui va sauvegarder, et surtout, par l’intériorisation par soigné et soignants de ce filet de sécurité, va permettre au patient d’avancer à son rythme, autoriser des parcours singuliers, des positionnements qui, pour acrobatiques qu’ils puissent être, en seront moins périlleux, moins à quitte ou double, dans une chorégraphie à la prise de risque maîtrisée.

          Il ne s’agit pas, en effet, d’établir, une fois pour toutes, un parcours de soins standardisé mais de penser ensemble la situation, d’élaborer et de réévaluer des stratégies au plus près de la problématique et des perspectives réalistes d’évolution du patient.

Un des objectifs majeurs du réseau est d’améliorer le délai de prise en charge, dont on sait qu’il constitue un facteur prédictif non négligeable compte tenu des mécanismes d’auto-renforcement propre aux problématiques addictives, inscrivant le patient dans la répétition chronique des conduites et verrouillant à terme les potentialités évolutives spontanées ou guidées.

          Une des missions du réseau consiste donc à aider le médecin de première ligne (souvent le médecin traitant, parfois le médecin scolaire ou du travail) à se repérer dans la conduite à tenir, à naviguer entre les deux écueils de la dramatisation et de la banalisation à outrance.

          Il importe, en effet, de proposer une réponse graduée en fonction de la gravité de la situation et ne pas systématiquement déployer un arsenal thérapeutique lourd. Des anorexies symptomatiques d’une dépression ou d’une crise passagère de l’adolescence pourront être rapidement désamorcées, moyennant une intervention individuelle ou familiale, avec bien sûr le risque que, à défaut que se résolve la problématique sous-jacente, les conduites anorectiques ou boulimiques s’enkystent et s’autonomisent par des boucles d’auto-renforcement neuro-physiologiques, intra-psychiques et interrelationnelles. Mais surmédicaliser ces anorexies symptomatiques en leur proposant d’emblée une réponse institutionnelle présente aussi le risque iatrogène de les figer dans une identité, de les inciter à une fuite dans le symptôme, par l’émulation négative avec d’autres patients ancrés dans leurs troubles, l’adolescent étant par essence avide de modèles identificatoires.

          Le parcours d’entrée fléché permet une première évaluation par un professionnel aguerri à ces questions. Un des enjeux sera de distinguer les cas lourds qui, à l’évidence, nécessiteront une prise en charge institutionnelle (de jour et/ou à temps plein) et les cas pouvant suffisamment tirer profit d’un suivi ambulatoire ; cette première évaluation pronostique sera bien sûr à réévaluer en fonction de l’évolution, en s’appuyant au besoin sur l’avis de professionnels du CSAA lors de réunions cliniques.

          Les praticiens libéraux (psychiatres, nutritionnistes) représentent souvent le premier accès à la filière de soins. Le fonctionnement en réseau permet dès lors un fléchage plus facile.

          Il permet également une sécurisation du parcours : c’est en relative confiance que le patient et sa famille, informés que nous travaillons en réseau, avec des contacts réguliers, consentent à ce que se déploie une prise en charge multi-focale.

          Cela permet aussi de limiter les vécus d’abandon, toujours prompts à s’activer chez ses patients dès lors qu’on triangule la relation, qu’on envisage de répartir le poids de la demande massive d’étayage (de sauvetage) sur plusieurs intervenants.

          La multidisciplinarité en vigueur lors des formations et des réunions cliniques favorise la richesse des échanges, le croisement de regard diversifiés tant d’un point de vue théorique général que concernant un patient donné. Ces échanges renouvelés confère au praticien une expérience qui s’inscrira en arrière-fond, enrichira son corpus théorique et sur laquelle il pourra s’adosser dans sa pratique quotidienne.

 

II – Intérêts propre à la psychothérapie du travail en réseau

Intérêt de la bi- voire la multi-focalisation

          Le risque d’attachement au thérapeute – on ne peut guère parler de transfert au départ – est souvent pour le patient trop menaçant , car assimilé à une emprise, mais à l’inverse, le risque d’abandon, conscientisé ou non, rendent délicat le maniement d’un cadre qui, trop serré notamment dans le rythme des consultations, pourrait être vécu comme emprisonnant et, trop lâche, serait vécu comme un abandon.

Par ailleurs une volonté de levée des dénis, d’éclairage trop rapide des enjeux psychologiques, notamment de séparation-individuation, peut se révéler intrusif, traumatisant.

          Le psychothérapeute doit parfois, et pour un certain temps, se contenter de ne fournir qu’un étayage, œuvrer à une sécurisation, qui peut permettre au patient de s’inscrire de manière moins menaçante dans un autre lieu de soins avec une approche moins terrorisante (nutritionniste, sophrologie, musicothérapie…), dégagée du risque d’interprétation des mouvements psychiques en jeu et favorisant, l’air de rien, une relance dans les registres relationnel ou corporel. Car il s’agit bien de penser un dispositif favorisant la réanimation psychique, la relance d’une dynamique.

Diffracter les aspects massifs du transfert, notamment l’idéalisation, et son corollaire, la persécution

          La rencontre avec l’anorexique s’établit souvent sur le mode d’une relation en miroir, mobilisatrice de part et d’autre de toute-puissance, où le faux-self répond à l’idéalisation potentiellement persécutrice du thérapeute et où risque de s’instaurer un bras de fer autour du corps, dans une manœuvre d’évitement de toute conflictualité psychique, court-circuitant ainsi l’accès à l’ambivalence envers les objets internes.

          La triangulation permet d’éviter que se reproduise un investissement d’objet exclusif, lourd de la double menace d’emprise et d’abandon que ces patients ne savent pour l’heure gérer que par le repli sur des exigences narcissiques de maîtrise du corps.

Travailler avec un filet de sécurité

          Pour le psychothérapeute, il va s’agir de parler et de faire parler de tout, y compris de la nourriture mais comme support de fantasmes, du corps mais comme lieu d’enfouissement des conflits. L’alimentation doit bien sûr être référée à sa dimension sanitaire de moyen incontournable de survie physique et psychique, mais devra aussi être abordée dans ses dimensions imaginaires et symboliques sans être rabattue sur cette seule concrétude d’un besoin physiologique soumis au défi et au déni.

          Pour autant, il est important de ne pas se laisser piéger par une relation blanche soumise à la pulsion de mort, de déliaison – et de savoir prendre les mesures qui s’imposent, notamment une hospitalisation, quand la vie du patient est en danger imminent.

          Il convient donc de ne pas être le seul dépositaire d’inquiétudes qui embolisent et sidèrent la pensée, étant entendu que l’inquiétude est souvent devenue chez ses patients le seul aliment du lien à l’entourage familial puis médical dans une tentative plus ou moins consciente de retournement de l’emprise vécue, et qu’il va donc bien falloir, en tant que psychiatre-psychothérapeute, effectuer un pas de côté en s’assurant qu’un partenaire sera garant de la sauvegarde somatique, en mesure d’évaluer cliniquement et biologiquement la situation et de donner un avis éclairé sur les mesures à prendre.

          En tant que psychiatre-psychothérapeute, je ne fixe pas de poids limite en-dessous duquel une hospitalisation serait impérative (perspective à double tranchant car aussi menaçante qu’attirante). A la rigueur, je peux, en concertation avec le praticien en charge de la surveillance somatique, fixer un délai de temps au terme duquel, en absence de reprise pondérale, une hospitalisation en Endocrinologie ou en unité d’addictologie sera nécessaire. Il s’agit de se dégager de la fétichisation du chiffre dont ses patients sont coutumiers (les calories, le poids, les performances scolaires ou sportives, autant de données objectives auto-référencées comme marqueurs narcissiques, indicateurs de valeur personnelle permettant de se déprendre du regard jugeant de l’autre).

          Pas de contrat de poids donc. Mais on peut fixer une limite inférieure (par exemple un IMC à 13) en dessous de laquelle il est impossible pour le psy de penser (à autre chose qu’à la mort sauf à être contaminé par le déni et la toute-puissance du patient) donc où il devient impératif de passer le relais à une prise en charge somatique intensive (autrement dit, où l’heure est à la réanimation physiologique avant celle de la réanimation psychique)

A-   intérêt de la collaboration avec un CSAA

– apporter du matériel (le réseau comme filet à provisions)

          Pour le patient anorexique, le plus souvent alexithymique, qui n’a ni rêves ni fantasmes à rapporter, qui est uniquement parcouru de sensations (fatigue, froid, douleur, faim déniés ou érotisés), que la maladie commence ou finit d’isoler de ses pairs, et qui n’a guère à évoquer des relations familiales que la pauvreté des affects, une communication réduite aux banalités du quotidien ou à des bras-de-fer stéréotypés autour de l’assiette, les tranches de vie auxquelles il se confronte en Hôpital de Jour, l’instauration de nouvelles relations avec les soignants et les autres patients, constitueront le point de départ d’une possible, même si timide et pénible, élaboration de ces relations d’objet (qui, bien sûr, viennent rejouer quelque chose du lien aux figures parentales et fraternelles).

          Il sera bien plus facile d’évoquer les affects que suscite tel soignant ou tel autre patient que d’aborder directement le lien aux figures parentales d’origine, plus facile d’accéder ainsi progressivement à l’ambivalence requise par la position dépressive centrale kleinienne (un des points d’achoppement, à mon sens, des problématiques addictives et psychosomatiques).

          Viendra aussi le temps de mettre en mots ce qui se joue ainsi ailleurs, avant que de pouvoir le dévoiler dans le cadre transférentiel, de la problématique de séparation-individuation, prise entre autres dans les enjeux dialectiques d’idéalisation/persécution (ou, pour le dire autrement, honte/fierté), d’identification/différenciation.

          Ainsi, le CSAA aurait une fonction apéritive, ouvrant l’appétit du patient pour de nouvelles relations, de nouvelles émotions, et le psychothérapeute une fonction digestive, aidant le patient à assimiler, métaboliser ces nouvelles expériences. Car il s’agit bien de relancer, en la réalimentant, la machine à penser.

Ceci pose la question, non pas générale et standardisée mais au cas par cas, de la temporalité des soins, de leur articulation diachronique. Ces différentes formes de soins (institutionnelle, nutritionnelle et psychothérapique) doivent-elle être simultanées ou se succéder dans le temps avec une période de chevauchement, en considérant aussi qu’elles répondent à leur logique propre : le temps du sauvetage, de la réanimation, le temps de la restructuration comportementale et cognitive, le temps de l’élaboration psychique, de la réappropriation par le patient de son histoire pour s’y inscrire en tant que sujet.

          De toute façon, les ambitions de la psychothérapie doivent, dans un premier temps, être modestes et pourraient s’avérer bien illusoires si celle-ci ne s’accompagne, au préalable ou en parallèle, d’un travail spécifique visant l’inflexion des comportements en cause et la restructuration médiatisée des représentations  corporelles et des schémas relationnels.

Sans cela, au mieux, on se contentera de la construction d’une alliance, d’une thérapie de soutien qui risque de s’éterniser dans la gélification du temps de l’anorexique ou la sempiternelle répétition boulimique du même. Compte tenu du défaut d’introjection du patient – l’obturation anorexique ne laissant rien entrer, l’incorporation boulimique laissant tout entrer et faisant tout ressortir à l’identique, dans un mécanisme de purge et d’annulation – chaque séance de psychothérapie pourrait bien se réduire alors à un éternel recommencement, une table rase sur laquelle on repassera les mêmes plats ou bien un réceptacle où le boulimique videra son sac et aura tout oublié la fois suivante.

          Au total, tant que des modifications comportementales ne s’opèrent pas, il ne faut pas attendre de la seule psychothérapie de profonds remaniements internes car il ne s’effectue guère d’inscription psychique à part celle d’un lien mais sans contenu.

B-   Intérêt de la collaboration avec un nutritionniste

C’est d’abord et avant tout l’intérêt du travail du nutritionniste

Bien sûr, l’enjeu de la psychothérapie sera de décondenser tout ce qui a pu se cristalliser autour de l’acte alimentaire, parfois –toujours ?- de manière très précoce dans la relation de maternage primaire, parfois à la faveur d’un soubassement organique attracteur – la fameuse épine irritative somatique freudienne.

          Mais le travail concret autour de la nourriture, la guidance diététique, constitue souvent un préalable nécessaire voire une exigence plus ou moins explicite du patient, relayée par les parents, dans une approche opératoire, fétichisée de la nourriture qui témoigne de l’enfouissement et de la cryogénisation (congélation, coagulation) de toute conflictualité intra-psychique, intra-familiale et transgénérationnelle.

          Faire travailler ces questions comportementales dans un espace distinct et un climat d’accompagnement bienveillant, c’est offrir au patient la possibilité qu’émerge enfin quelque chose de ces enjeux sous-jacents dans l’espace de la psychothérapie dès lors que celui-ci n’est plus embolisé par la description répétitive et stérile des conduites et obsessions alimentaires.

III – Limites et difficultés du travail en réseau

Médecin référent

          La nécessaire multidisciplinarité de la prise en charge imposerait que soit clairement désigné un médecin référent, garant pour un patient donné de la continuité et de la cohérence des soins, interlocuteur privilégié du patient et de sa famille. En pratique, cette question n’est pas systématiquement abordée ou tranchée. Parfois, cette place est occupée d’évidence par le membre du réseau étant intervenu en première ligne, parfois ce sont les faits qui se chargent de désigner le médecin référent dans la mesure ou le patient ou sa famille aura « jeté son dévolu » sur tel praticien avec qui se sera tissé un lien de confiance et de respect mutuel, une alliance. Rien de bien codifié donc, mais la question de la référence peut aussi se réfléchir en terme de collégialité, dans la mesure où les décisions épineuses ou délicates peuvent s’élaborer dans le cadre des réunions cliniques, ou de manière interstitielle par des échanges informels (mail, coup de fil) entre les principaux intervenants de la prise en charge.

Définition des places au sein du dispositif de soins  (qui fait quoi ?)

          L’incertitude quant à la place de chaque intervenant peut se faire jour au sujet del’approche familiale dont on sait qu’elle constitue souvent le levier indispensable d’une amélioration voire d’une résolution durable des troubles.

          Le psychothérapeute doit-il systématiquement recevoir les parents du patient, ce qui semble s’imposer au vu de l’âge souvent mineur et des enjeux sous-jacents d’autonomisation ? doit-il se cantonner à faire le point avec la famille, un état des lieux et se contenter d’un étayage pragmatique ? peut-il s’autoriser à établir des liens, favoriser le récit et l’élaboration des parents, mettre en exergue des échos transgénérationnels au risque de stériliser et dé-solenniser une thérapie familiale codifiée, en cours ou à venir ?

Qui doit évaluer l’éventuelle indication et assurer la prescription de psychotropes ? A titre personnel, je considère en tant que psychiatre conventionné qu’il entre dans les attributions dont me mandate la société de prendre en charge la question médicamenteuse ; s’il s’avère que cela vient par trop polluer la psychothérapie, il est toujours possible de déléguer cette tâche à un confrère psychiatre ou au médecin traitant.

Partage des informations

          Que doit-on et que peut-on partager avec les co-thérapeutes et les autres membres du réseau ?

          Pour des raisons déontologiques mais aussi stratégiques, il faut garder à l’esprit que ce que dévoile le patient de son intimité psychique, de son histoire personnelle et familiale, il se l’autorise sous le sceau de la confidentialité (on pense notamment aux antécédents d’abus sexuels retrouvés dans un bon tiers des cas)

          Dans l’absolu, les échanges entre co-thérapeutes devraient se cantonner à des questions de forme, de constat clinique, d’élucidation d’impasses dans le parcours de soin afin de mettre en place des stratégies adaptées. En pratique, il paraît difficile de mettre en question le cadre, les achoppements en faisant abstraction du contexte biographique et de ses éléments les plus significatifs.

          Une situation exemplaire et non exceptionnelle se présente lorsque le patient est étudiant en médecine : que peut-il être dit à leur sujet en réunion clinique alors qu’y participe des praticiens qui pourraient être amenés à les côtoyer dans leur vie professionnelle.

          C’est pourquoi, à titre personnel, je suis assez rétif à la constitution d’un dossier médical partagé et préfère des échanges d’informations maîtrisés, soupesés, laissés à la responsabilité de chacun des intervenants. (sans parler de la dimension totalitaire qu’un dossier exhaustif imprimerait à la prise en charge car totalitaire est la transparence absolue) (ne pas oublier que le secret, voire le mensonge, préfigure chez l’enfant la construction d’un espace interne sécurisé et autonome).

          Par ailleurs, lorsque les patients et leur famille s’adressent à nous, c’est souvent avec une attente de collaboration entre les différents intervenants (qu’il existe un réseau formalisé les rassure sur ce point) mais aussi implicitement que ce qu’ils livrent de leur intimité ne soit pas systématiquement divulgué.

          En fait, les règles qui régissent le réseau devraient se calquer sur celles d’un fonctionnement familial idéal : du lien, des échanges qui enrichissent mais aussi le respect de zones d’intimité, une exigence que tout ne se joue pas à ciel ouvert.

Les obstructions, les incompréhensions, les divergences de ressentis entre intervenants mériteraient d’être analysés pour ce qu’ils révèlent, par projection, du clivage interne du patient ou des dysfonctionnements familiaux. Il ne serait guère réaliste d’envisager une supervision extérieure pour des questions d’organisation et de budget, mais le groupe qui s’est formé dans le cadre des réunions cliniques constitue un contenant où peuvent être abordés sans trop de difficultés des éléments contre-transférentiels, sur lesquels le regard d’intervenants, extérieurs à une prise en charge donnée mais guidés par une même philosophie du soin, peut apporter un éclairage précieux.

Publié par Bruno Rocher

Psychiatre addictologue au CHU de Nantes

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